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醫(yī)保指南

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一,、普通門診

(一)普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定

一檔職工參保人到我院普通門診就醫(yī),,無需選點(diǎn),,直接享受普通門診統(tǒng)籌待遇,。

職工二檔,、居民醫(yī)保參保人需選定市內(nèi)1家社康,。選定后,,參保人在該社康及其所屬的上級(jí)結(jié)算醫(yī)院,,連同結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他社康,,均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。首次選定即時(shí)生效,;變更選定的,,次月起生效。

除急診搶救外,,未選定我院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工二檔,、居民醫(yī)保參保人在我院門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付,,由選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后方可享受,。同種疾病的轉(zhuǎn)診由原來的自辦理之日起3日內(nèi)有效增加至30日內(nèi)有效,可以多次就醫(yī)使用,。

已綁定中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院深圳校區(qū)社區(qū)健康服務(wù)站的中大深圳校區(qū)學(xué)生,,無需轉(zhuǎn)診可直接在我院門診就醫(yī)并享受醫(yī)保結(jié)算。

(二)普通門診統(tǒng)籌待遇

職工一檔,、二檔和居民醫(yī)保參保人在我院就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用,,統(tǒng)籌基金支付55%,個(gè)人賬戶支付45%,。退休人員,、年滿60周歲及以上的統(tǒng)籌支付比例提高5%

使用國家,、廣東省規(guī)定需先行自付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品及診療項(xiàng)目的,,由參保人個(gè)人先行自付1%的費(fèi)用。

(三)門診診查費(fèi)

職工一檔,、二檔和居民醫(yī)保參保人在我院門診發(fā)生的診查費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付60%,。

(四)個(gè)人賬戶

2023101日起,取消職工一檔個(gè)人賬戶活化使用的門檻線,。開通比例自付(即個(gè)人賬戶活化)后,,一檔參保人個(gè)人賬戶只要有余額,即可按規(guī)定支付本人及其配偶,、父母,、子女的符合國家、廣東省及本市規(guī)定的費(fèi)用:

1. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。

2. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的符合規(guī)定的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,;其中,在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的費(fèi)用,,每月不超過300元,。

3. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母,、子女的健康體檢,、預(yù)防接種費(fèi)用。

4. 本人達(dá)到法定退休年齡后未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用,。

5. 父母,、配偶達(dá)到法定退休年齡參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi),以及子女參加本市少兒醫(yī)?;虼髮W(xué)生醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi),。

6. 其他符合國家、廣東省規(guī)定的費(fèi)用,。

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二,、門診特檢

職工一檔參保人在我院發(fā)生的大型設(shè)備檢查費(fèi)用,可由統(tǒng)籌基金支付80%,,個(gè)人自付20%(開通個(gè)人賬戶活化功能后自付部分可由個(gè)賬支付),。職工二檔、居民醫(yī)保參保人不享受門診特檢待遇,。

我院已開通的門診特檢項(xiàng)目有:心臟彩超(UCG),、活動(dòng)平板心電圖(ECG-ETT)、動(dòng)態(tài)心電圖(HOLTER),、X線計(jì)算機(jī)體層(CT)掃描,、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)、磁共振成像(MRI),、顱內(nèi)多普勒血流圖(TCD),、高壓氧艙治療(HBO)、數(shù)字減影血管造影(DSA)介入檢查治療(僅適用于心,、腦血管疾病的檢查治療和惡性腫瘤的介入治療以及急性內(nèi)臟大出血的急診搶救),。

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三、門診特定病種

符合條件的職工一檔,、二檔和城鄉(xiāng)居民參保人均可申請(qǐng)享受,。

(一)一類門特病種

1. 認(rèn)定

我院已開通的一類門特資質(zhì):①地中海貧血(海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血)、②再生障礙性貧血、③血友病,、④慢性腎功能不全(血透治療),、⑤慢性腎功能不全(腹透治療)、⑥惡性腫瘤(化療,,含生物靶向藥物,、內(nèi)分泌治療)、⑦惡性腫瘤(放療),、⑧骨髓纖維化(按惡性腫瘤管理),、⑨骨髓增生異常綜合癥(按惡性腫瘤管理)、⑩顱內(nèi)良性腫瘤,。

注:1)下列5種一類門特病種僅可在我院治療,,暫不可診斷和認(rèn)定:①腎臟移植術(shù)后抗排異治療、②造血干細(xì)胞移植后抗排異治療,、③心臟移植術(shù)后抗排異治療,、④肝臟移植術(shù)后抗排異治療、⑤肺臟移植術(shù)后抗排異治療,。

2)經(jīng)認(rèn)定為慢性腎功能不全(血透治療),、慢性腎功能不全(腹透治療)的參保人應(yīng)當(dāng)選定1治療機(jī)構(gòu)。

2. 就醫(yī)待遇

連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月,,三級(jí)醫(yī)院目錄內(nèi)統(tǒng)籌支付60%,;連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月目錄內(nèi)報(bào)銷75%;連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月目錄內(nèi)報(bào)銷90%,。

3. 一類門特辦理所需材料

①《深圳市一類門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》(醫(yī)保咨詢窗口領(lǐng)?。虎谏矸葑C,、社??◤?fù)印件(驗(yàn)原件,收復(fù)印件),;③出院記錄,、疾病診斷證明書(門診/住院)、手術(shù)記錄(腎衰血透/腎衰腹透必備資料),、確診疾病相關(guān)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告單(驗(yàn)原件,,收加蓋公章的復(fù)印件各一份)。

(二)二類門特病種

1. 認(rèn)定

1. 二類門診特定病種目錄表

序號(hào)

病種名稱

序號(hào)

病種名稱

1

高血壓病

16

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

2

糖尿病

17

肝硬化(失代償期)

3

慢性阻塞性肺疾病

18

慢性腎功能不全(非透析治療)

4

冠心病

19

視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫

5

腦血管疾病后遺癥

20

惡性腫瘤(非放化療)

6

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

21

濕性年齡相關(guān)性黃斑變性

7

支氣管哮喘

22

糖尿病黃斑水腫

8

慢性乙型肝炎

23

脈絡(luò)膜新生血管

9

帕金森病

24

丙型肝炎(HCV RNA陽性)

10

癲癇

25

肢端肥大癥

11

強(qiáng)直性脊柱炎

26

多發(fā)性硬化

12

克羅恩病

27

肺動(dòng)脈高壓

13

潰瘍性結(jié)腸炎

28

C型尼曼匹克病

14

銀屑病

29

新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療

15

慢性心功能不全

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2. 醫(yī)保待遇

高血壓病,、糖尿病患者:

1)在簽約家庭醫(yī)生的市內(nèi)定點(diǎn)社康就醫(yī),,由簽約家庭醫(yī)生開具處方的高血壓、糖尿病藥品費(fèi)用,,統(tǒng)籌支付比例為90%,。

2)在選定的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),,執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌的支付比例,統(tǒng)籌支付55%,,退休人員提高5%,。

其他病種患者:

在選定的治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),職工一檔統(tǒng)籌基金支付比例為80%,;職工二檔、居民醫(yī)保參保人統(tǒng)籌基金支付比例為60%,。

其中,,患有6病(慢性阻塞性肺疾病,、冠心病,、腦血管疾病后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、支氣管哮喘,、慢性乙型肝炎)的,還可以選擇在其簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的市內(nèi)社康就醫(yī),,由簽約家庭醫(yī)生開具處方的基本醫(yī)療費(fèi)用,,統(tǒng)籌可報(bào)銷80%

3. 二類門特辦理所需材料

①《深圳市二類門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》(醫(yī)保咨詢窗口領(lǐng)?。?;②身份證復(fù)印件(驗(yàn)原件,收復(fù)印件),;③疾病診斷證明書,、出院記錄或相關(guān)門診病歷、確診疾病相關(guān)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告單(驗(yàn)原件,,收加蓋公章的復(fù)印件各一份),。

(三)門診特定病種認(rèn)定流程

申請(qǐng)人填寫基本信息并準(zhǔn)備材料→專科醫(yī)師接診并填寫病情摘要及診斷→科室副高醫(yī)師復(fù)核簽字→醫(yī)??剖杖?、審核材料并辦理。

一類門特經(jīng)3個(gè)工作日辦理成功后,,可攜身份證件到醫(yī)保咨詢窗口領(lǐng)取門診大病專用病歷本,。二類門特可現(xiàn)場(chǎng)辦結(jié)。

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四,、住院待遇

(一)起付線

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)住院次數(shù)

三級(jí)醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)

首次住院

600

二次及以上住院

300

注:1.未超起付線的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付,;

2.參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的,分別計(jì)算起付線,;

3.異地住院起付線與本市標(biāo)準(zhǔn)一樣,。

(二)住院支付比例

職工,、居民醫(yī)保參保人在我住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分,均由統(tǒng)籌基金支付90%,,退休人員支付比例為95%,。

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五、生育保險(xiǎn)

職工,、居民醫(yī)保參保人發(fā)生的符合產(chǎn)前檢查,、終止妊娠(含宮外孕終止妊娠)、分娩住院,、診治妊娠合并癥和并發(fā)癥,、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金100%支付。

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六,、工傷保險(xiǎn)

參保人憑社保部門出具的《工傷認(rèn)定書》,,可直接在我院門診和住院使用工傷保險(xiǎn)記賬。

對(duì)于符合工傷情形但尚未取得《工傷認(rèn)定書》的參保人,,應(yīng)先自費(fèi)就醫(yī),,并盡快前往相關(guān)部門進(jìn)行工傷認(rèn)定。

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七,、異地參保人就醫(yī)指引

完成“異地就醫(yī)備案”是異地就醫(yī)直接醫(yī)保結(jié)算前提,,備案途徑:

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1跨省異地就醫(yī)備案流程:使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信“國家異地就醫(yī)備案”小程序,;

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2)廣東省內(nèi)異地就醫(yī)備案流程:使用微信“粵醫(yī)?!薄盎浭∈隆毙〕绦颍?/font>

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3)不便操作智能手機(jī)的參保人也可撥打參保地醫(yī)保局熱線電話(當(dāng)?shù)貐^(qū)號(hào)+12333)進(jìn)行備案,。

異地就醫(yī)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),,遵循“就醫(yī)地目錄、參保地待遇,、就醫(yī)地管理”的原則,,報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)均按照參保地規(guī)定,具體標(biāo)準(zhǔn)需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局,。

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八,、參保人業(yè)務(wù)

(一)家庭關(guān)聯(lián)或解綁:攜帶社保卡到門診樓一樓醫(yī)保自助機(jī)辦理,,或通過“深圳醫(yī)?!薄吧钲谏绫!蔽⑿殴娞?hào),、深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)自行辦理,。

(二)十五日再入院解鎖:深圳參保人上次出院時(shí)間與本次住院時(shí)間相隔在15天以內(nèi),因?yàn)椴∏樾枰俅巫≡旱?,需持就醫(yī)憑證前往醫(yī)保咨詢窗口解鎖,。

(三)新生兒費(fèi)用追溯:本市戶籍新生兒出生后6個(gè)月內(nèi),,憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的,從其出生之月起繳費(fèi),,可自出生之日起按《深圳市醫(yī)療保障辦法》有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

(四)比例自付開通:持本人的身份證、社??ㄡt(yī)保自助機(jī)自行辦理,。開通此功能后,若個(gè)人賬戶余額被用于支付屬于大病保險(xiǎn)待遇享受范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,,則其不納入大病起付線累計(jì),。

(五)準(zhǔn)許退費(fèi)補(bǔ)記賬情形:在我院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的,先由參保人個(gè)人支付,,自費(fèi)用發(fā)生之日起不超過12個(gè)月,,回我院退費(fèi)補(bǔ)記賬:①因醫(yī)院系統(tǒng)故障,;②參保人社會(huì)保障卡損壞或者補(bǔ)辦,、無法出示醫(yī)保電子憑證等原因不能直接結(jié)算。

退費(fèi)補(bǔ)記賬流程:攜帶患者社???、費(fèi)用清單等就醫(yī)票據(jù)到門診一樓醫(yī)保科業(yè)務(wù)咨詢窗口審核,。審核通過后,,持自費(fèi)就醫(yī)的就診卡、本人的醫(yī)???、醫(yī)保科已審核的材料,,在門診一樓收費(fèi)窗口辦理退費(fèi)用補(bǔ)記賬,。

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其他未詳盡醫(yī)保待遇問題可前往醫(yī)保咨詢窗口了解。

工作地點(diǎn):門診一樓醫(yī)保服務(wù)e站(收費(fèi)窗口旁)

工作時(shí)間:工作日上午8:00-12:00

下午14:30-17:30

電話:0755-81206940

醫(yī)?;鸨O(jiān)督舉報(bào)熱線:12345