醫(yī)保指南
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一,、普通門診
（一）普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定
一檔職工參保人到我院普通門診就醫(yī),，無需選點(diǎn),，直接享受普通門診統(tǒng)籌待遇,。
職工二檔,、居民醫(yī)保參保人需選定市內(nèi)1家社康,。選定后,，參保人在該社康及其所屬的上級(jí)結(jié)算醫(yī)院,，連同結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他社康,，均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。首次選定即時(shí)生效,；變更選定的,，次月起生效。
除急診搶救外,，未選定我院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工二檔,、居民醫(yī)保參保人在我院門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付,，由選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后方可享受,。同種疾病的轉(zhuǎn)診由原來的自辦理之日起3日內(nèi)有效增加至30日內(nèi)有效，可以多次就醫(yī)使用,。
已綁定中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院深圳校區(qū)社區(qū)健康服務(wù)站的中大深圳校區(qū)學(xué)生,，無需轉(zhuǎn)診可直接在我院門診就醫(yī)并享受醫(yī)保結(jié)算。
（二）普通門診統(tǒng)籌待遇
職工一檔,、二檔和居民醫(yī)保參保人在我院就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人賬戶支付45%,。退休人員,、年滿60周歲及以上的統(tǒng)籌支付比例提高5%。
使用國家,、廣東省規(guī)定需先行自付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品及診療項(xiàng)目的,，由參保人個(gè)人先行自付1%的費(fèi)用。
（三）門診診查費(fèi)
職工一檔,、二檔和居民醫(yī)保參保人在我院門診發(fā)生的診查費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付60%,。
（四）個(gè)人賬戶
自2023年10月1日起，取消職工一檔個(gè)人賬戶活化使用的門檻線,。開通比例自付（即個(gè)人賬戶活化）后,，一檔參保人個(gè)人賬戶只要有余額，即可按規(guī)定支付本人及其配偶,、父母,、子女的符合國家、廣東省及本市規(guī)定的費(fèi)用：
1. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。
2. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的符合規(guī)定的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,；其中，在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的費(fèi)用,，每月不超過300元,。
3. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母,、子女的健康體檢,、預(yù)防接種費(fèi)用。
4. 本人達(dá)到法定退休年齡后未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用,。
5. 父母,、配偶達(dá)到法定退休年齡參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，以及子女參加本市少兒醫(yī)?；虼髮W(xué)生醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi),。
6. 其他符合國家、廣東省規(guī)定的費(fèi)用,。
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二,、門診特檢
職工一檔參保人在我院發(fā)生的大型設(shè)備檢查費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付80%,，個(gè)人自付20%（開通個(gè)人賬戶活化功能后自付部分可由個(gè)賬支付）,。職工二檔、居民醫(yī)保參保人不享受門診特檢待遇,。
我院已開通的門診特檢項(xiàng)目有：心臟彩超（UCG）,、活動(dòng)平板心電圖（ECG-ETT）、動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTER）,、X線計(jì)算機(jī)體層(CT)掃描,、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）、磁共振成像(MRI),、顱內(nèi)多普勒血流圖（TCD）,、高壓氧艙治療（HBO）、數(shù)字減影血管造影（DSA）介入檢查治療（僅適用于心,、腦血管疾病的檢查治療和惡性腫瘤的介入治療以及急性內(nèi)臟大出血的急診搶救）,。
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三、門診特定病種
符合條件的職工一檔,、二檔和城鄉(xiāng)居民參保人均可申請(qǐng)享受,。
（一）一類門特病種
1. 認(rèn)定
我院已開通的一類門特資質(zhì)：①地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、②再生障礙性貧血、③血友病,、④慢性腎功能不全（血透治療）,、⑤慢性腎功能不全（腹透治療）、⑥惡性腫瘤（化療,，含生物靶向藥物,、內(nèi)分泌治療）、⑦惡性腫瘤（放療）,、⑧骨髓纖維化（按惡性腫瘤管理）,、⑨骨髓增生異常綜合癥（按惡性腫瘤管理）、⑩顱內(nèi)良性腫瘤,。
注：（1）下列5種一類門特病種僅可在我院治療,，暫不可診斷和認(rèn)定：①腎臟移植術(shù)后抗排異治療、②造血干細(xì)胞移植后抗排異治療,、③心臟移植術(shù)后抗排異治療,、④肝臟移植術(shù)后抗排異治療、⑤肺臟移植術(shù)后抗排異治療,。
（2）經(jīng)認(rèn)定為慢性腎功能不全（血透治療）,、慢性腎功能不全（腹透治療）的參保人應(yīng)當(dāng)選定1家治療機(jī)構(gòu)。
2. 就醫(yī)待遇
連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月,，三級(jí)醫(yī)院目錄內(nèi)統(tǒng)籌支付60%,；連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月目錄內(nèi)報(bào)銷75%；連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月目錄內(nèi)報(bào)銷90%,。
3. 一類門特辦理所需材料
①《深圳市一類門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)保咨詢窗口領(lǐng)?。虎谏矸葑C,、社?？◤?fù)印件（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）,；③出院記錄,、疾病診斷證明書（門診/住院）、手術(shù)記錄（腎衰血透/腎衰腹透必備資料）,、確診疾病相關(guān)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告單（驗(yàn)原件,，收加蓋公章的復(fù)印件各一份）。
（二）二類門特病種
1. 認(rèn)定
表1. 二類門診特定病種目錄表
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序號(hào) |
病種名稱 |
序號(hào) |
病種名稱 |
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1 |
高血壓病 |
16 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
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2 |
糖尿病 |
17 |
肝硬化（失代償期） |
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3 |
慢性阻塞性肺疾病 |
18 |
慢性腎功能不全（非透析治療） |
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4 |
冠心病 |
19 |
視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫 |
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5 |
腦血管疾病后遺癥 |
20 |
惡性腫瘤（非放化療） |
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6 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
21 |
濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 |
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7 |
支氣管哮喘 |
22 |
糖尿病黃斑水腫 |
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8 |
慢性乙型肝炎 |
23 |
脈絡(luò)膜新生血管 |
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9 |
帕金森病 |
24 |
丙型肝炎（HCV RNA陽性） |
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10 |
癲癇 |
25 |
肢端肥大癥 |
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11 |
強(qiáng)直性脊柱炎 |
26 |
多發(fā)性硬化 |
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12 |
克羅恩病 |
27 |
肺動(dòng)脈高壓 |
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13 |
潰瘍性結(jié)腸炎 |
28 |
C型尼曼匹克病 |
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14 |
銀屑病 |
29 |
新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療 |
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15 |
慢性心功能不全 |
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2. 醫(yī)保待遇
高血壓病,、糖尿病患者：
（1）在簽約家庭醫(yī)生的市內(nèi)定點(diǎn)社康就醫(yī),，由簽約家庭醫(yī)生開具處方的高血壓、糖尿病藥品費(fèi)用,，統(tǒng)籌支付比例為90%,。
（2）在選定的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌的支付比例，統(tǒng)籌支付55%,，退休人員提高5%,。
其他病種患者：
在選定的治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，職工一檔統(tǒng)籌基金支付比例為80%,；職工二檔、居民醫(yī)保參保人統(tǒng)籌基金支付比例為60%,。
其中,，患有6病（慢性阻塞性肺疾病,、冠心病,、腦血管疾病后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、支氣管哮喘,、慢性乙型肝炎）的，還可以選擇在其簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的市內(nèi)社康就醫(yī),，由簽約家庭醫(yī)生開具處方的基本醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌可報(bào)銷80%。
3. 二類門特辦理所需材料
①《深圳市二類門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)保咨詢窗口領(lǐng)?。?；②身份證復(fù)印件（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）,；③疾病診斷證明書,、出院記錄或相關(guān)門診病歷、確診疾病相關(guān)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告單（驗(yàn)原件,，收加蓋公章的復(fù)印件各一份）,。
（三）門診特定病種認(rèn)定流程
申請(qǐng)人填寫基本信息并準(zhǔn)備材料→專科醫(yī)師接診并填寫病情摘要及診斷→科室副高醫(yī)師復(fù)核簽字→醫(yī)?？剖杖?、審核材料并辦理。
一類門特經(jīng)3個(gè)工作日辦理成功后,，可攜身份證件到醫(yī)保咨詢窗口領(lǐng)取門診大病專用病歷本,。二類門特可現(xiàn)場(chǎng)辦結(jié)。
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四,、住院待遇
（一）起付線
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一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)住院次數(shù) |
三級(jí)醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn) |
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首次住院 |
600元 |
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二次及以上住院 |
300元 |
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注：1.未超起付線的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付,； 2.參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線,； 3.異地住院起付線與本市標(biāo)準(zhǔn)一樣,。 |
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（二）住院支付比例
職工,、居民醫(yī)保參保人在我住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，均由統(tǒng)籌基金支付90%,，退休人員支付比例為95%,。
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五、生育保險(xiǎn)
職工,、居民醫(yī)保參保人發(fā)生的符合產(chǎn)前檢查,、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院,、診治妊娠合并癥和并發(fā)癥,、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金100%支付。
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六,、工傷保險(xiǎn)
參保人憑社保部門出具的《工傷認(rèn)定書》,，可直接在我院門診和住院使用工傷保險(xiǎn)記賬。
對(duì)于符合工傷情形但尚未取得《工傷認(rèn)定書》的參保人,，應(yīng)先自費(fèi)就醫(yī),，并盡快前往相關(guān)部門進(jìn)行工傷認(rèn)定。
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七,、異地參保人就醫(yī)指引
完成“異地就醫(yī)備案”是異地就醫(yī)直接醫(yī)保結(jié)算前提,，備案途徑：
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（1）跨省異地就醫(yī)備案流程：使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信“國家異地就醫(yī)備案”小程序,；
（2）廣東省內(nèi)異地就醫(yī)備案流程：使用微信“粵醫(yī)?！薄盎浭∈隆毙〕绦颍?/font>
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（3）不便操作智能手機(jī)的參保人也可撥打參保地醫(yī)保局熱線電話（當(dāng)?shù)貐^(qū)號(hào)+12333）進(jìn)行備案,。
異地就醫(yī)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),，遵循“就醫(yī)地目錄、參保地待遇,、就醫(yī)地管理”的原則,，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)均按照參保地規(guī)定，具體標(biāo)準(zhǔn)需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局,。
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八,、參保人業(yè)務(wù)
（一）家庭關(guān)聯(lián)或解綁：攜帶社保卡到門診樓一樓醫(yī)保自助機(jī)辦理,，或通過“深圳醫(yī)?！薄吧钲谏绫！蔽⑿殴娞?hào),、深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)自行辦理,。
（二）十五日再入院解鎖：深圳參保人上次出院時(shí)間與本次住院時(shí)間相隔在15天以內(nèi)，因?yàn)椴∏樾枰俅巫≡旱?，需持就醫(yī)憑證前往醫(yī)保咨詢窗口解鎖,。
（三）新生兒費(fèi)用追溯：本市戶籍新生兒出生后6個(gè)月內(nèi),，憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，從其出生之月起繳費(fèi),，可自出生之日起按《深圳市醫(yī)療保障辦法》有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
（四）比例自付開通：持本人的身份證、社?？ㄡt(yī)保自助機(jī)自行辦理,。開通此功能后，若個(gè)人賬戶余額被用于支付屬于大病保險(xiǎn)待遇享受范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,，則其不納入大病起付線累計(jì),。
（五）準(zhǔn)許退費(fèi)補(bǔ)記賬情形：在我院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，先由參保人個(gè)人支付,，自費(fèi)用發(fā)生之日起不超過12個(gè)月,，回我院退費(fèi)補(bǔ)記賬：①因醫(yī)院系統(tǒng)故障,；②參保人社會(huì)保障卡損壞或者補(bǔ)辦,、無法出示醫(yī)保電子憑證等原因不能直接結(jié)算。
退費(fèi)補(bǔ)記賬流程：攜帶患者社?？?、費(fèi)用清單等就醫(yī)票據(jù)到門診一樓醫(yī)保科業(yè)務(wù)咨詢窗口審核,。審核通過后,，持自費(fèi)就醫(yī)的就診卡、本人的醫(yī)?？?、醫(yī)保科已審核的材料,，在門診一樓收費(fèi)窗口辦理退費(fèi)用補(bǔ)記賬,。
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其他未詳盡醫(yī)保待遇問題可前往醫(yī)保咨詢窗口了解。
工作地點(diǎn)：門診一樓醫(yī)保服務(wù)e站（收費(fèi)窗口旁）
工作時(shí)間：工作日上午8:00-12:00
下午14:30-17:30
電話：0755-81206940
醫(yī)?；鸨O(jiān)督舉報(bào)熱線：12345