? 關(guān)于手冊
? 這本手冊向胰腺癌的患者介紹就醫(yī)過程。
? 胰腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢。2017年美國癌癥協(xié)會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)位列男性惡性腫瘤的第11位，女性列第8位，居惡性腫瘤死亡率第4位，中國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示胰腺癌居大城市人群惡性腫瘤死亡率的第5位。
? 胰腺癌主要有兩種類型：外分泌胰腺癌（胰腺癌起始于運(yùn)送胰液的管道）和內(nèi)分泌胰腺癌或者胰島細(xì)胞癌（胰腺癌起始于產(chǎn)生激素的細(xì)胞），本手冊主要介紹外分泌胰腺癌，內(nèi)分泌胰腺癌或者胰島細(xì)胞癌不作介紹。?
? 了解胰腺癌的醫(yī)療護(hù)理可以幫助您積極參與對您治療方法的選擇。本手冊主要介紹：風(fēng)險(xiǎn)因素和癥狀、診斷和分期、治療和支持性護(hù)理
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一、胰腺
? 在我們身體上腹部深處有一個(gè)非常不顯眼的小器官-胰腺（圖1紅色標(biāo)記的器官即為胰腺）。胰腺雖小，但作用非凡，它是人體中重要的器官之一。因?yàn)樗且粋€(gè)有外分泌功能的腺體，它的生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)。
? 胰腺分為胰頭、頸、體、尾4部分（見圖2）。胰腺為混合性分泌腺體，分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。
內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，胰島主要由4種細(xì)胞組成:A細(xì)胞、B細(xì)胞、D細(xì)胞、PP細(xì)胞。A細(xì)胞分泌胰高血糖素，升高血糖;B細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖;D細(xì)胞分泌生長抑素，以旁分泌的方式抑制A、B細(xì)胞的分泌;PP細(xì)胞分泌胰多肽，抑制胃腸運(yùn)動、胰液分泌和膽囊收縮。
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圖1 胰腺在人體的部位（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）???????? 圖2胰腺的結(jié)構(gòu)（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）
二、胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素
? 為什么有人患胰腺癌而有人卻不患此病。我們知道有一定風(fēng)險(xiǎn)因素的人或許比其他人更容易發(fā)展成為胰腺癌。研究發(fā)現(xiàn)以下針對胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素：
? ⑴家族史：胰腺癌家族史、家族性胰腺癌；
? ⑵遺傳性疾病：遺傳性胰腺炎、遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合征、黑斑息肉病（Peutz-Jeghers 綜合征）、家族性非典型性多發(fā)性痣 - 黑色素瘤綜合征、遺傳性非息肉病性腸癌（Lynch 綜合征）、家族性結(jié)直腸腺瘤性息肉病（FAP）；
? ⑶合并癥：糖尿病、慢性胰腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、胰腺囊腫、肥胖；
? ⑷生活方式：吸煙和酗酒；
? ⑸職業(yè)因素：氯化烴化合物從業(yè)者。
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? 其他可能的風(fēng)險(xiǎn)因素還在積極研究中。但許多患胰腺癌的患者并不存在這些風(fēng)險(xiǎn)因素，許多存在已知的風(fēng)險(xiǎn)因素的人也并沒有發(fā)展為該病。
三、胰腺癌的癥狀
? 胰腺癌患者多數(shù)缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部隱痛不適。常見癥狀有：
- 腹痛，位于中上腹深處，常為持續(xù)性進(jìn)行性加劇的鈍痛或鉆痛，可有陣發(fā)性絞痛，餐后加劇，夜間或仰臥與脊柱伸展時(shí)加劇，俯臥、蹲位、彎腰坐位或蜷膝側(cè)臥位可使腹痛緩解，腹痛劇烈時(shí)常有持續(xù)腰背部劇痛。
- 黃疸，表現(xiàn)為皮膚及鞏膜發(fā)黃（見圖4），出現(xiàn)黃疸時(shí)病情往往已經(jīng)較重，胰頭癌黃疸較多見，且出現(xiàn)較早，胰體癌和胰尾癌多無黃疸。黃疸多為阻塞性，且進(jìn)行性加深，伴有皮膚瘙癢等癥狀。
- 不明原因的消化不良和體重下降；大便不規(guī)律，尤其是油膩飲食后大便增加。
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???? 圖3腹痛（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）????????? 圖4 黃疸的表現(xiàn)（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）???
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? ? ? ?40歲以上有下列任何不適需高度懷疑胰腺癌可能，若為吸煙者應(yīng)加倍懷疑：
?（1）不明原因的梗阻性黃疸
?（2）出現(xiàn)近期無法解釋的體重下降＞10%
?（3）近期出現(xiàn)無法解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常
?（4）近期出現(xiàn)無法解釋的上腹痛或腰背部疼痛
?（5）突發(fā)糖尿病而無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖
?（6）突發(fā)無法解釋的脂肪瀉
?（7）自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作
? 出現(xiàn)這些癥狀的人應(yīng)該盡早至醫(yī)院檢查,以便盡早診斷和治療。
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四、胰腺癌的診斷
? 如果您有疑似胰腺癌的癥狀，您的醫(yī)生會試圖找出引起這些問題的原因。
? 此時(shí)您將會進(jìn)行以下一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查：
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? 實(shí)驗(yàn)室檢查：
? （1）患胰腺癌時(shí)抽血檢查腫瘤標(biāo)志物，CA19-9、CA12-5、CEA常升高；
? （2）血糖變化也與胰腺癌密切相關(guān)，如新發(fā)糖尿病或原有糖尿病加重。
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? 病理學(xué)檢查：是診斷胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有以下方法：
（1）細(xì)針穿刺活檢：在超聲內(nèi)鏡或CT引導(dǎo)下醫(yī)生用細(xì)針取出胰腺組織的小樣本，再由病理科醫(yī)生用顯微鏡在組織中尋找癌細(xì)胞。
（2）腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查
（3）腹腔鏡或開腹手術(shù)下探查活檢
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? 影像學(xué)檢查：
? 超聲：是胰腺癌診斷的首選方法，操作簡單，價(jià)格便宜，無損傷，能較好的顯示胰腺內(nèi)部的結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位和原因，但是此法視野小，易受胃腸道內(nèi)氣體、體型等影響。
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? 增強(qiáng)CT檢查：是目前診斷胰腺癌最常用的手段，能清晰的顯示腫瘤大小、位置、密度和血供情況，并判斷腫瘤與血管、鄰近器官的毗鄰關(guān)系。您需要接受造影劑注射以便讓胰腺顯示地更清楚。同時(shí),您將被要求喝水使胃和十二指腸顯示地的更好。
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? 磁共振成像（MRI）：它既可以顯示胰腺的解剖學(xué)特征，又可以清晰的顯示胰腺旁淋巴結(jié)和肝臟有無轉(zhuǎn)移病灶，且在水腫型和慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT。磁共振胰膽管造影與MRI薄層動態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合，有助于明確胰腺囊/實(shí)性病變，進(jìn)一步明確胰、膽管的擴(kuò)張及侵犯情況。
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? 超聲內(nèi)鏡（EUS）：醫(yī)生將一個(gè)細(xì)的、發(fā)光的管子（內(nèi)窺鏡）沿著您的咽喉、途經(jīng)您的胃，插入小腸的第一部分。管子末端的超聲探頭發(fā)出人耳聽不見的聲波。這些聲波反射您的胰腺或者其他臟器的組織。當(dāng)探頭撤回，電腦將根據(jù)您這些回聲創(chuàng)建胰腺的圖片。這些圖片可以顯示胰腺腫瘤的情況，同時(shí)可以顯示腫瘤侵犯血管的情況。
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? 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：醫(yī)生將內(nèi)窺鏡沿著您的咽喉、途經(jīng)胃，放入小腸的第一部分。然后將一根小管順內(nèi)窺鏡滑入膽管和胰管。在沿小管注射染色劑入管道后，醫(yī)生拍下X射線圖片。X射線可以顯示因腫瘤或者其他情況導(dǎo)致的管道狹窄或阻塞。
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? PET掃描（正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像掃描）：您將會接受注射小劑量帶有放射性的糖。這些放射性的糖會發(fā)出PET掃描器能接收到的信號，PET掃描器會將您身體里攝取糖的部分形成圖像。因?yàn)榘┘?xì)胞比正常細(xì)胞攝取糖更快，所以他們在圖像中會更亮。PET掃描在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移和評價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面有明顯的優(yōu)勢。
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五、胰腺癌的分期
? 如果被診斷胰腺癌，醫(yī)生需要了解疾病的程度（分期），以幫助您制定最好的治療方案。
? 分期取決于：
? （1）胰腺腫瘤的大小；（2）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況；（3）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況
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? 胰腺癌的分期如下：
? 0期：腫瘤局限在粘膜層內(nèi)，又稱原位癌。
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? Ⅰ期：腫瘤僅在胰腺中被發(fā)現(xiàn)，且腫瘤最大徑≤4cm。
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? Ⅱ期：腫瘤最大徑＞4cm，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤無論大小但有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
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? Ⅲ期：腫瘤已經(jīng)侵犯了附近的動脈血管或有4枚及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
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? Ⅳ期：癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官，如肝臟或（和）肺。
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六、胰腺癌的治療
? 胰腺癌的治療方式包括：手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療及支持治療等，胰腺癌患者多需要綜合治療。
治療方式主要取決于：（1）腫瘤在胰腺的位置；（2）腫瘤的分期；（3）患者的年齡與身體狀況；等等。
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? 目前，只有早期胰腺癌經(jīng)外科手術(shù)完整切除的患者能被治愈。無法手術(shù)完整切除的患者，其他治療可以起到延長生命、改善生存的作用。
? 您的醫(yī)生會詳述您的疾病分期、治療選擇、預(yù)期結(jié)果及可能的不良反應(yīng)。治療開始前，您應(yīng)向您的治療團(tuán)隊(duì)咨詢?nèi)魏斡幸蓡柕牡胤剑纾耗[瘤目前的分期，是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移？我的治療選擇是什么，能否手術(shù)，若不能手術(shù)應(yīng)采取什么方法治療？每種治療的風(fēng)險(xiǎn)及可能的不良反應(yīng)是什么？如何處理這些不良反應(yīng)？是否需要住院？如需住院，住院時(shí)間大概多長？治療的費(fèi)用大概多少，能否報(bào)銷？治療期間有哪些需要注意的問題?有無忌口？間隔多久需要來醫(yī)院復(fù)診？根據(jù)您的疾病分期、身體狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況及個(gè)人意愿等因素，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會制定適合您的治療方案。
圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
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1、手術(shù)
? 手術(shù)切除是胰腺癌唯一可能治愈的方法。早期可手術(shù)切除的胰腺癌主要指腫瘤與腹腔軸、肝動脈、腸系膜上動脈有明顯的脂肪間隙，無腸系膜上靜脈和門靜脈侵犯和血栓形成。手術(shù)類型取決于腫瘤所在胰腺的部位，如胰頭癌推薦行Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）；胰體尾癌推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)；胰腺多中心病灶者可考慮行全胰腺切除。您需要向您的外科醫(yī)生了解哪種術(shù)式適合您。
? 除了需要切除胰腺，通常還可能需要切除鄰近的其他器官：如十二指腸、膽囊、膽總管、部分胃、脾臟和鄰近的淋巴結(jié)等。
胰腺癌手術(shù)是大手術(shù)，術(shù)前您可能需要做以下準(zhǔn)備：
- 心理準(zhǔn)備，避免恐懼、緊張、焦慮的情緒，盡量放松，相信您的醫(yī)生。
- 練習(xí)床上大小便，學(xué)習(xí)正確的咳嗽咳痰方法，停止吸煙、飲酒。
- 術(shù)前1-2天開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)前8-12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁水。
- 術(shù)前需要輸液，以保證足夠的熱量。
- 如有心血管疾病、腦血管疾病、腎疾病等等，您還需要根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)做一些特殊準(zhǔn)備。術(shù)后您應(yīng)該注意：
- 您至少需住院1到2周。您的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)會密切關(guān)注出血、感染、滲液、傷口愈合情況等。
- 術(shù)后，您應(yīng)該關(guān)注排氣問題，盡早下床活動，盡早排氣，以便進(jìn)食。
- 術(shù)后恢復(fù)需要時(shí)間，而恢復(fù)時(shí)間也因人而異，在最初幾天您可能會有疼痛或不適，住院期間可以隨時(shí)和醫(yī)生反應(yīng)您的不適，醫(yī)生會根據(jù)情況及時(shí)對癥處理。
- 因?yàn)槭中g(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能會有虛弱和疲勞感，您需要在家中靜養(yǎng)1到3個(gè)月。
- 術(shù)后可能會出現(xiàn)消化不良。Whipple術(shù)后4到6周，您可能會有早飽或腹脹感，也可能會出現(xiàn)惡心或嘔吐，可以咨詢營養(yǎng)師通過調(diào)理您的飲食結(jié)構(gòu)來緩解不適。飲食問題一般在術(shù)后3個(gè)月消失。
- 胰腺癌術(shù)后需做輔助化療，您需提前了解并做好心理準(zhǔn)備。
2、化療
? 化療即用藥物殺死腫瘤細(xì)胞，胰腺癌患者均需要化療。早期胰腺癌患者，通常要接受術(shù)后輔助化療，某些患者，需接受新輔助化療，晚期胰腺癌患者主要治療手段為化療，可聯(lián)合靶向治療或放療等。
? 胰腺癌的化療藥物通常為靜脈輸注，藥物通過血液分布于全身。
? 化療的副作用主要取決于藥物種類、劑量和給藥頻率。化療是全身治療，它在殺死快速生長的腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會對快速分裂的正常細(xì)胞產(chǎn)生毒性。您可能會出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：
- 骨髓抑制：化療后可能出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板下降。嚴(yán)重時(shí)會引起感染、發(fā)熱。您化療結(jié)束后需每2-3天查一次血常規(guī)，監(jiān)測您的血細(xì)胞數(shù)量。并按醫(yī)生指導(dǎo)及時(shí)處理。
- 消化道不良反應(yīng)：化療會導(dǎo)致食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。一般化療結(jié)束后1周這些不適也會消失。若情況嚴(yán)重可行營養(yǎng)支持治療。
- 肝臟不良反應(yīng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等的升高，少數(shù)患者因免疫力下降導(dǎo)致乙肝、丙肝活動，甚至肝衰竭。您在每程化療前均需檢查肝功能。
- 腎臟不良反應(yīng)：多數(shù)患者僅表現(xiàn)為腎功能的改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭。您在每程化療前均需檢查肝功能。
- 心臟不良反應(yīng)：心律紊亂、心肌損傷等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能異常，危及生命。每程化療前需行心電圖檢查，若有需要再進(jìn)一步行心臟彩超檢查。
- 過敏反應(yīng)：常在治療開始時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚潮紅、胸悶、心悸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克，甚至死亡。您在每次化療時(shí)需有家人陪同，如有不適及時(shí)告知醫(yī)生。
- 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：化療后可能出現(xiàn)手腳麻木不適等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙。如有手腳麻木，需告知醫(yī)生，醫(yī)生會根據(jù)您的不適程度來決定是否調(diào)整劑量或是停止用藥。
- 皮膚不良反應(yīng)：脫發(fā)、色素沉著、皮疹、“手足綜合征”等。
- 其他：注射部位局部反應(yīng)、代謝的影響、不孕不育等等。
? 以上不良反應(yīng)，您需提前了解，若有發(fā)生，及時(shí)告知您的醫(yī)生。
3、放射治療
? 放療是利用大型直線加速器釋放出來的高能射線殺死腫瘤細(xì)胞。為了保護(hù)正常組織，使放療部位盡可能的精準(zhǔn)，放療前您可能需要進(jìn)行以下準(zhǔn)備：
- 體位固定：為確保您每次放療的部位精準(zhǔn)，技術(shù)人員會為您量身制作一個(gè)模具來固定您的身體。
- 定位CT掃描：放療醫(yī)生在定位CT上畫出您需要放射的部位。
- 接下來是放療科醫(yī)生和物理師在電腦上設(shè)計(jì)您的治療方案。這個(gè)過程需要反復(fù)斟酌、核對，所以需要您耐心等待。
- 復(fù)位驗(yàn)證：這是治療前最后一個(gè)步驟，是在無射線的情況下模擬治療，檢驗(yàn)治療范圍的精確度是否符合要求。
? 盡管放射治療是無痛的，但也會帶來不良反應(yīng)，放療可能會帶給您以下不良反應(yīng)：
- 放療部位皮膚變紅、干燥或顏色變暗、瘙癢，嚴(yán)重時(shí)引起皮膚破潰，您應(yīng)保持皮膚清潔干燥，避免摩擦。
- 放療后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者醫(yī)生可能會給予您靜脈營養(yǎng)支持治療。
- 您也可能會感覺到疲乏。您的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)會采取多種方式來治療或控制這種不良反應(yīng)。
4、靶向治療
? 無法接受手術(shù)治療的胰腺癌患者可能可以接受化療聯(lián)合靶向治療。
? 靶向藥物的副作用包括腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹和氣短等。您在服藥過程中需關(guān)注這些副作用，嚴(yán)重時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生，行對癥處理。
5、免疫治療
? 對于晚期胰腺癌合并MSI/MMR分子特征的患者，在經(jīng)濟(jì)允許的情況下可考慮使用PD-1單抗Pembrolizumab治療，但是需關(guān)注免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如間質(zhì)性肺炎、甲狀腺功能減退等。
6、支持治療
? 支持治療時(shí)腫瘤綜合治療的重要組成部分。胰腺癌及其治療可導(dǎo)致一些并發(fā)癥。在腫瘤治療前、中、后期，您需要進(jìn)行支持性治療。
? 支持性治療用于控制疼痛、緩解腫瘤引起的不適、減輕治療的副作用，幫助提高您治療過程中的舒適度和生活質(zhì)量。
? （1）疼痛控制
? 胰腺癌及其治療可能導(dǎo)致疼痛。有很多方法可以緩解或減輕疼痛：
? 疼痛藥物：阿片類藥物是止痛的主要藥物。您的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將根據(jù)您的疼痛程度給予藥物。如果您服藥后有便秘或其他副作用，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會幫助您處理這些問題。
? 神經(jīng)阻滯：如果藥物不能止痛，或藥物有不可耐受的副作用，醫(yī)生可能會在您腹部某些神經(jīng)周圍注射藥物來阻斷疼痛。
? 其他方法：您可能會發(fā)現(xiàn)按摩或針灸有助于緩解疼痛。同時(shí)您還可以制造一個(gè)相對舒緩、輕松的環(huán)境來幫助您從心理上減輕疼痛，如聽音樂。
? （2）梗阻
? 若胰腺腫瘤生長的很大，且已經(jīng)擠壓膽總管或阻塞十二指腸，您可能需要行以下某種治療來減輕梗阻：
? 外科手術(shù)：膽管引流、消化道短路、造瘺等可以幫助緩解由于梗阻引起的黃疸和疼痛。
? 支架：醫(yī)生利用內(nèi)窺鏡在梗阻的部位放置支架，支架是一種微小的塑料或金屬網(wǎng)管，有助于緩解膽管或十二指腸的梗阻。
? （3）營養(yǎng)
? 無論何種治療都需要良好的營養(yǎng)作為支撐。因此營養(yǎng)是您不可忽視的部分。您應(yīng)盡可能的多吃，保持食物的多樣性和營養(yǎng)的全面性。盡可能的保持體重。飲食上以高蛋白飲食為主，雞蛋、牛奶、肉等都需多吃，煎炸、油膩的食物少吃，無需忌口。然而，您可能會因各種各樣的原因而胃口不佳，盡可能的經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充營養(yǎng)，若因惡心嘔吐等不適而無法進(jìn)食，則需靜脈營養(yǎng)支持。您可以咨詢專業(yè)的營養(yǎng)師，幫助您選擇食品和營養(yǎng)產(chǎn)品，以滿足您的營養(yǎng)需求。
七、隨訪護(hù)理
? 胰腺癌惡性度極高，根治性手術(shù)后的患者中位生存時(shí)間僅為15-19個(gè)月，因此在胰腺癌治療后您需要定期進(jìn)行隨訪觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。如無不適，在術(shù)后2年內(nèi)，每3-6月隨訪1次，以后每6-12月隨訪1次。如有不適，及時(shí)就醫(yī)檢查。隨訪主要是通過體格檢查、血液學(xué)檢查或CT掃描等來評估疾病的復(fù)發(fā)情況。定期隨訪能夠確保及時(shí)檢測到您的健康變化并及時(shí)治療。如果在隨訪間發(fā)現(xiàn)任何異常，您需及時(shí)聯(lián)系您的醫(yī)生。