中性粒細(xì)胞缺乏是指患者外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）＜0.5 ×?109/L或預(yù)計48 h后ANC＜0.5×109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏是指ANC＜0.1×109/L。粒缺伴發(fā)熱是指在粒缺期間，口腔溫度單次測定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續(xù)超過1 h。10%-50%的實體腫瘤患者在≥1個療程化療后會發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱。實體瘤粒缺伴發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)不典型，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，病原菌培養(yǎng)檢出陽性率低，考慮到這類患者的病情嚴(yán)重及死亡率較高，盡早開始抗菌藥物治療可顯著改善患者的預(yù)后，故NCCN指南強(qiáng)烈推薦此類患者盡早經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物治療。
??1、實體瘤粒缺伴發(fā)熱患者的初始經(jīng)驗性治療
患者發(fā)生粒缺伴發(fā)熱后，首先詳細(xì)地詢問病史和體格檢查、實驗室檢查以及微生物學(xué)檢查，進(jìn)行感染危險度和耐藥評估，隨后立即經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物。
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表1.實體瘤粒缺伴發(fā)熱低危患者推薦用藥
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表2.實體瘤粒缺伴發(fā)熱高危患者推薦用藥
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2、實體瘤粒缺伴發(fā)熱患者的后續(xù)治療及抗細(xì)菌治療療程
初始經(jīng)驗治療后，至少每3d復(fù)查一次全血細(xì)胞計數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)，建議進(jìn)行降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的檢查。至少同時行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中央靜脈置管（CVC），一套血標(biāo)本從CVC的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無CVC者，應(yīng)采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采血量為每瓶10ml。
如果經(jīng)驗性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱，可以每隔2-3d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。同時根據(jù)臨床表現(xiàn)，對可能出現(xiàn)感染部位進(jìn)行相應(yīng)的微生物學(xué)檢查。正在接受經(jīng)驗性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48h內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)住院重新評估并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。入院經(jīng)驗性抗菌藥物治療2-4d后，對于未能明確病原菌的患者，如病情穩(wěn)定無發(fā)熱超過48小時，且中性粒細(xì)胞恢復(fù)至正常，可停用抗生素。如病情進(jìn)展（72h內(nèi)體溫仍居高不退），首先考慮耐藥G-菌感染，升級廣譜抗菌藥物，如仍無效，繼續(xù)進(jìn)行微生物檢查，同時考慮G+菌感染，加用抗G+菌藥物。
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表3.抗G+菌藥物的選擇
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如感染源未知，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，應(yīng)使用抗菌藥物至中性粒細(xì)胞恢復(fù)至正常。如感染源已知，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，臨床情況穩(wěn)定，不同部位的療程有所不同：皮膚軟組織感染，應(yīng)用7-14天；血流G-菌感染，應(yīng)用10-14天；血流G+菌感染，應(yīng)用7-14天；血流金黃色葡萄球菌感染，應(yīng)用至血培養(yǎng)首次陰性后繼續(xù)用藥4周；細(xì)菌性鼻竇炎，應(yīng)用至7-14天；細(xì)菌性肺炎，7-14天。
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三、實體瘤粒缺伴發(fā)熱患者的抗真菌治療及療程
侵襲性真菌病（IFD）高危患者持續(xù)粒缺發(fā)熱且廣譜抗菌藥物治療4-7天無效，進(jìn)行經(jīng)驗性抗真菌治療；對于低危患者，則推薦在具有臨床影像學(xué)異常或血清半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測/1,3-β-D葡聚糖檢測（GM/G試驗）陽性等IFD診斷依據(jù)時進(jìn)行經(jīng)驗性治療。一般實體瘤患者真菌感染率較低，常發(fā)生于血液病患者人群中。
病原體中曲霉菌多見，且念珠菌感染中非白念珠菌比例漸增多，因此經(jīng)驗性抗真菌治療藥物一般選擇覆蓋曲霉菌的廣譜抗真菌藥物，目前可選擇藥物包括伊曲康唑（200mg/次，q12h，靜脈點(diǎn)滴2d，隨后200mg/d，靜脈點(diǎn)滴）、卡泊芬凈（首日70mg/d，靜脈點(diǎn)滴，以后50mg/d靜脈點(diǎn)滴）、脂質(zhì)體兩性霉素B（3mg/kg/d，靜脈點(diǎn)滴）、兩性霉素B（0.5-1.5 mg/kg/d，靜脈點(diǎn)滴）、米卡芬凈（100-150mg/d，靜脈點(diǎn)滴）和伏立康唑（第１天6mg/kg，q12h，靜脈點(diǎn)滴，以后4mg/kg、q12h靜脈點(diǎn)滴，或200mg/次，q12h，口服）。
對于粒缺伴念珠菌病的患者，棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素B可作為首選用藥，抗真菌治療應(yīng)持續(xù)至臨床癥狀和體征恢復(fù)且確認(rèn)血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后2周以上。侵襲性曲霉菌病的一線治療推薦伏立康唑，治療療程推薦為6-12周，根據(jù)臨床嚴(yán)重程度、相關(guān)癥狀和體征恢復(fù)速度以及免疫抑制狀態(tài)改善情況決定。
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（參考來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道）
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