? ? ? ? 今年65歲的張先生，十多年前在中山一院診斷為直腸癌并做了低位保肛術，身體一直尚可，每年的定期檢查也未出現(xiàn)復發(fā)征象。前些天，張先生到國外旅游，歸國后皮膚和雙眼發(fā)黃，朋友都笑說“去了趟國外曬成‘小黃人’”。除了皮膚變黃，張先生還感覺吃不下飯、腹脹、渾身乏力，大便的顏色呈灰白陶土樣。“難道是在國外吃壞東西了？”張先生自行口服了“藿香正氣水”，上述癥狀反而愈發(fā)嚴重。5月26日，張先生到中山大學附屬第七醫(yī)院就診。初步檢查提示張先生肝功能異常；腹部彩超檢查提示胰頭近十二指腸乳頭開口占位，CT檢查提示胰腺頭頸部異常密度。
? ? ? ? 十二指腸乳頭部是膽管和胰管合流的共同管道，其主要功能為調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排泄。胰頭近十二指腸乳頭開口占位導致張先生膽汁排泄受阻，引發(fā)黃疸和一系列消化系統(tǒng)癥狀。為緩解癥狀，該院為張先生開展了經(jīng)皮肝穿刺膽道引流治療（PTCD），暫時解決了病人膽汁無法排泄的問題。對膽汁進行檢測，發(fā)現(xiàn)CEA、CA199兩種腫瘤標志物均異常升高。為揪出這只膽管“攔路虎”，6月5日下午，普通外科湯地主任為張先生實施了內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影手術（ERCP），術中用細胞刷刷下膽管壁細胞送病理檢查，并置入了膽管塑料支架引流膽汁，緩解黃疸。術后病理檢查發(fā)現(xiàn)存在異型細胞，疑為癌細胞。
湯地主任穿著沉重的防輻射鉛衣做手術，難免汗水濕身
ERCP是胰膽管疾病的金標準
? ? ? ? ERCP即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡孔道插入一造影導管，并進入乳頭開口部、膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，作X線胰膽管造影，并作相應診斷和治療的技術。近幾十年來，隨著器械及插管技術的不斷進步，ERCP成功率逐年提高，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段。通過ERCP手術，的基礎上可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術等介入治療，也可以手術取得胰臟、膽道等部位結石及治療晚期膽胰腫瘤等，ERCP成為診斷胰膽管疾病的金標準，目前深圳僅部分醫(yī)療單位可以開展。
ERCP操作示意圖
膽結石要開腹？ERCP可無切口取“石”
? ? ? ? 得了膽石癥，以往一般采用膽囊切除術。最傳統(tǒng)的是開腹膽囊切除、膽總管探查取石術，存在針對性差、創(chuàng)傷大、愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥等缺點。后來發(fā)展出現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術，在腹部開4個0.5-1.5cm的小洞，是一種創(chuàng)傷較小的技術。內(nèi)鏡ERCP膽總管取石術則屬于微創(chuàng)治療，體表沒有任何切口，對于腹部再次手術病人，或者是老年體弱不能耐受手術的病人也合適，為膽管結石患者帶來了福音。
在胰腺癌的早期診斷方面，ERCP也能大顯身手
? ? ? ? 胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷困難的消化道惡性腫瘤，雖然近年來醫(yī)療技術飛速發(fā)展，但仍存在早期確診率不高的問題。胰腺癌越早發(fā)現(xiàn)，手術效果越好。ERCP在早期診斷胰膽管癌方面明顯優(yōu)于B超及CT檢查，其診斷符合率達90.3%，高于B超的80.7%和CT的85%，并能清晰地顯示膽道系統(tǒng)的全貌，對治療及手術方案選擇有重要價值。“張先生 CT和MRI表現(xiàn)不典型，無法區(qū)分良性還是惡性的腫瘤，且ERCP對膽管損害以及獲取十二指腸和壺腹部癌的組織活檢方面檢測效果顯著。經(jīng)多學科討論，最終決定采用ERCP。”普外科湯地主任說道。
實施ERCP要求高
? ? ? ? ERCP操作精細度要求很高，除了熟練掌握普通內(nèi)鏡技術，還要通過內(nèi)鏡探頭伸出柔軟又細小的特殊“觸手”精準伸入到十二指腸乳頭中，開展造影、取石、留取樣本等操作，是最難的內(nèi)鏡技術。同時，為了避免ERCP并發(fā)癥，除了需要嫻熟的技術外，準確的術前、術中及術后評估，做好圍手術期支持也很重要。此次術后，張先生身體狀況良好，未出現(xiàn)術后并發(fā)癥，說明中山七院已具備成熟的硬件條件，可以開展基于ERCP的無創(chuàng)傷癌細胞篩查、取膽結石等手術。
本文指導專家
湯地
中山七院普外科主任
碩士生導師、副主任醫(yī)師