市衛(wèi)監(jiān)檢查組指出，醫(yī)療機構(gòu)違反病歷書寫和管理有關(guān)法律法規(guī),，是近年來我市醫(yī)療糾紛患者投訴的主要內(nèi)容之一,。為有效提高病歷書寫質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛投訴發(fā)生率,，深圳市衛(wèi)健委制定了本次深圳市醫(yī)療服務(wù)“醫(yī)安”系列專項 1號行動計劃——病歷書寫和管理,，希望通過本次行動，進一步規(guī)范我市醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為,，提高病歷質(zhì)量,，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

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張常華副院長指出,，病案既是醫(yī)院管理和科學(xué)研究的重要數(shù)據(jù)基礎(chǔ),，也是關(guān)乎醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵材料,。目前,，我院已建立院科兩級病歷質(zhì)控體系，院級層面每季度開展一次“病歷質(zhì)量月”檢查,，科級層面每月進行病歷抽查,。同時，我院正加快上線具有AI智能輔助功能的病歷質(zhì)控系統(tǒng),，病歷無紙化比例達到98%,，病歷2日歸檔率達到95%以上，病案首頁質(zhì)量已連續(xù)多次獲得深圳市并列第一,。

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本次專項檢查包括對病案管理制度的建立與落實,、病歷書寫質(zhì)量、封存與啟封病歷,、病歷調(diào)閱與復(fù)印,、電子病歷系統(tǒng)功能、電子病歷書寫,、修改與歸檔,、醫(yī)務(wù)人員是否依法執(zhí)業(yè)等內(nèi)容進行檢查，涵蓋對門（急）診病歷,、運行病歷和終末病歷的全方位檢查,。

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現(xiàn)場檢查照片

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市衛(wèi)監(jiān)檢查組對本次專項檢查進行總結(jié)時指出，我院病歷管理制度健全,，病歷書寫總體情況較好,，大部分病歷能按有關(guān)要求及時,、準(zhǔn)確、完整地書寫,，但也存在個別病歷的上級醫(yī)師未及時審核,，存在病歷拷貝現(xiàn)象等，希望醫(yī)院高度重視本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題,，限期進行整改,。

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張常華副院長表示，規(guī)范病歷書寫是保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要措施,，我院一定聚焦本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題予以整改,，不斷強化我院醫(yī)生規(guī)范書寫病歷的意識，進一步提高我院病歷書寫質(zhì)量,。

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市衛(wèi)監(jiān)檢查組現(xiàn)場反饋檢查結(jié)果

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文：徐秋梅

初審：杜劍亮,、王建新

審核：江清浩、李艾琳

審核發(fā)布：陳起坤