? ? ? ? 今年65歲的張先生,，十多年前在中山一院診斷為直腸癌并做了低位保肛術(shù),，身體一直尚可,，每年的定期檢查也未出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象,。前些天，張先生到國(guó)外旅游,，歸國(guó)后皮膚和雙眼發(fā)黃,，朋友都笑說(shuō)“去了趟國(guó)外曬成‘小黃人’”。除了皮膚變黃,，張先生還感覺(jué)吃不下飯,、腹脹、渾身乏力,，大便的顏色呈灰白陶土樣?！半y道是在國(guó)外吃壞東西了,？”張先生自行口服了“藿香正氣水”，上述癥狀反而愈發(fā)嚴(yán)重,。5月26日,，張先生到中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院就診。初步檢查提示張先生肝功能異常,；腹部彩超檢查提示胰頭近十二指腸乳頭開(kāi)口占位,，CT檢查提示胰腺頭頸部異常密度。
? ? ? ? 十二指腸乳頭部是膽管和胰管合流的共同管道，其主要功能為調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排泄,。胰頭近十二指腸乳頭開(kāi)口占位導(dǎo)致張先生膽汁排泄受阻,，引發(fā)黃疸和一系列消化系統(tǒng)癥狀。為緩解癥狀,，該院為張先生開(kāi)展了經(jīng)皮肝穿刺膽道引流治療（PTCD）,，暫時(shí)解決了病人膽汁無(wú)法排泄的問(wèn)題。對(duì)膽汁進(jìn)行檢測(cè),，發(fā)現(xiàn)CEA,、CA199兩種腫瘤標(biāo)志物均異常升高。為揪出這只膽管“攔路虎”,，6月5日下午,，普通外科湯地主任為張先生實(shí)施了內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影手術(shù)（ERCP），術(shù)中用細(xì)胞刷刷下膽管壁細(xì)胞送病理檢查,，并置入了膽管塑料支架引流膽汁,，緩解黃疸。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)存在異型細(xì)胞,，疑為癌細(xì)胞,。
湯地主任穿著沉重的防輻射鉛衣做手術(shù)，難免汗水濕身
ERCP是胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)
? ? ? ? ERCP即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影,，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段,，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡孔道插入一造影導(dǎo)管,，并進(jìn)入乳頭開(kāi)口部,、膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑,，作X線胰膽管造影,，并作相應(yīng)診斷和治療的技術(shù)。近幾十年來(lái),，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步,，ERCP成功率逐年提高，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段,。通過(guò)ERCP手術(shù),，的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù),、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)等介入治療,，也可以手術(shù)取得胰臟、膽道等部位結(jié)石及治療晚期膽胰腫瘤等,，ERCP成為診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn),，目前深圳僅部分醫(yī)療單位可以開(kāi)展。
ERCP操作示意圖
膽結(jié)石要開(kāi)腹？ERCP可無(wú)切口取“石”
? ? ? ? 得了膽石癥,，以往一般采用膽囊切除術(shù),。最傳統(tǒng)的是開(kāi)腹膽囊切除、膽總管探查取石術(shù),，存在針對(duì)性差,、創(chuàng)傷大、愈合慢,、易出現(xiàn)并發(fā)癥等缺點(diǎn),。后來(lái)發(fā)展出現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術(shù),，在腹部開(kāi)4個(gè)0.5-1.5cm的小洞,，是一種創(chuàng)傷較小的技術(shù)。內(nèi)鏡ERCP膽總管取石術(shù)則屬于微創(chuàng)治療,，體表沒(méi)有任何切口,，對(duì)于腹部再次手術(shù)病人，或者是老年體弱不能耐受手術(shù)的病人也合適,，為膽管結(jié)石患者帶來(lái)了福音,。
在胰腺癌的早期診斷方面，ERCP也能大顯身手
? ? ? ? 胰腺癌是一種惡性程度很高,，診斷困難的消化道惡性腫瘤,，雖然近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，但仍存在早期確診率不高的問(wèn)題,。胰腺癌越早發(fā)現(xiàn),，手術(shù)效果越好。ERCP在早期診斷胰膽管癌方面明顯優(yōu)于B超及CT檢查,，其診斷符合率達(dá)90.3%,，高于B超的80.7%和CT的85%，并能清晰地顯示膽道系統(tǒng)的全貌,，對(duì)治療及手術(shù)方案選擇有重要價(jià)值,。“張先生 CT和MRI表現(xiàn)不典型,，無(wú)法區(qū)分良性還是惡性的腫瘤,，且ERCP對(duì)膽管損害以及獲取十二指腸和壺腹部癌的組織活檢方面檢測(cè)效果顯著。經(jīng)多學(xué)科討論,，最終決定采用ERCP?！逼胀饪茰刂魅握f(shuō)道,。
實(shí)施ERCP要求高
? ? ? ? ERCP操作精細(xì)度要求很高，除了熟練掌握普通內(nèi)鏡技術(shù)，還要通過(guò)內(nèi)鏡探頭伸出柔軟又細(xì)小的特殊“觸手”精準(zhǔn)伸入到十二指腸乳頭中,，開(kāi)展造影,、取石、留取樣本等操作,，是最難的內(nèi)鏡技術(shù),。同時(shí)，為了避免ERCP并發(fā)癥,，除了需要嫻熟的技術(shù)外,，準(zhǔn)確的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評(píng)估,，做好圍手術(shù)期支持也很重要,。此次術(shù)后，張先生身體狀況良好,，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,，說(shuō)明中山七院已具備成熟的硬件條件，可以開(kāi)展基于ERCP的無(wú)創(chuàng)傷癌細(xì)胞篩查,、取膽結(jié)石等手術(shù),。
本文指導(dǎo)專家
湯地
中山七院普外科主任
碩士生導(dǎo)師、副主任醫(yī)師