醫(yī)保指南
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一、普通門診
（一）普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構選定
一檔職工參保人到我院普通門診就醫(yī)，無需選點，直接享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
職工二檔、居民醫(yī)保參保人需選定市內1家社康。選定后，參保人在該社康及其所屬的上級結算醫(yī)院，連同結算醫(yī)院下設的其他社康，均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。首次選定即時生效；變更選定的，次月起生效。
除急診搶救外，未選定我院為定點醫(yī)療機構的職工二檔、居民醫(yī)保參保人在我院門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，由選定的定點醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)后方可享受。同種疾病的轉診由原來的自辦理之日起3日內有效增加至30日內有效，可以多次就醫(yī)使用。
已綁定中山大學附屬第七醫(yī)院深圳校區(qū)社區(qū)健康服務站的中大深圳校區(qū)學生，無需轉診可直接在我院門診就醫(yī)并享受醫(yī)保結算。
（二）普通門診統(tǒng)籌待遇
職工一檔、二檔和居民醫(yī)保參保人在我院就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付55%，個人賬戶支付45%。退休人員、年滿60周歲及以上的統(tǒng)籌支付比例提高5%。
使用國家、廣東省規(guī)定需先行自付的基本醫(yī)療保險乙類藥品及診療項目的，由參保人個人先行自付1%的費用。
（三）門診診查費
職工一檔、二檔和居民醫(yī)保參保人在我院門診發(fā)生的診查費由統(tǒng)籌基金支付60%。
（四）個人賬戶
自2023年10月1日起，取消職工一檔個人賬戶活化使用的門檻線。開通比例自付（即個人賬戶活化）后，一檔參保人個人賬戶只要有余額，即可按規(guī)定支付本人及其配偶、父母、子女的符合國家、廣東省及本市規(guī)定的費用：
1. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的由個人負擔的醫(yī)療費用。
2. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的符合規(guī)定的由個人負擔的費用；其中，在定點零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的費用，每月不超過300元。
3. 本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女的健康體檢、預防接種費用。
4. 本人達到法定退休年齡后未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。
5. 父母、配偶達到法定退休年齡參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費，以及子女參加本市少兒醫(yī)保或大學生醫(yī)保的個人繳費。
6. 其他符合國家、廣東省規(guī)定的費用。
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二、門診特檢
職工一檔參保人在我院發(fā)生的大型設備檢查費用，可由統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%（開通個人賬戶活化功能后自付部分可由個賬支付）。職工二檔、居民醫(yī)保參保人不享受門診特檢待遇。
我院已開通的門診特檢項目有：心臟彩超（UCG）、活動平板心電圖（ECG-ETT）、動態(tài)心電圖（HOLTER）、X線計算機體層(CT)掃描、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）、磁共振成像(MRI)、顱內多普勒血流圖（TCD）、高壓氧艙治療（HBO）、數字減影血管造影（DSA）介入檢查治療（僅適用于心、腦血管疾病的檢查治療和惡性腫瘤的介入治療以及急性內臟大出血的急診搶救）。
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三、門診特定病種
符合條件的職工一檔、二檔和城鄉(xiāng)居民參保人均可申請享受。
（一）一類門特病種
1. 認定
我院已開通的一類門特資質：①地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、②再生障礙性貧血、③血友病、④慢性腎功能不全（血透治療）、⑤慢性腎功能不全（腹透治療）、⑥惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）、⑦惡性腫瘤（放療）、⑧骨髓纖維化（按惡性腫瘤管理）、⑨骨髓增生異常綜合癥（按惡性腫瘤管理）、⑩顱內良性腫瘤。
注：（1）下列5種一類門特病種僅可在我院治療，暫不可診斷和認定：①腎臟移植術后抗排異治療、②造血干細胞移植后抗排異治療、③心臟移植術后抗排異治療、④肝臟移植術后抗排異治療、⑤肺臟移植術后抗排異治療。
（2）經認定為慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）的參保人應當選定1家治療機構。
2. 就醫(yī)待遇
連續(xù)參保時間未滿12個月，三級醫(yī)院目錄內統(tǒng)籌支付60%；連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月目錄內報銷75%；連續(xù)參保時間滿36個月目錄內報銷90%。
3. 一類門特辦理所需材料
①《深圳市一類門診特定病種待遇認定申請表》（醫(yī)保咨詢窗口領取）；②身份證、社保卡復印件（驗原件，收復印件）；③出院記錄、疾病診斷證明書（門診/住院）、手術記錄（腎衰血透/腎衰腹透必備資料）、確診疾病相關的檢驗檢查報告單（驗原件，收加蓋公章的復印件各一份）。
（二）二類門特病種
1. 認定
表1. 二類門診特定病種目錄表
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序號 |
病種名稱 |
序號 |
病種名稱 |
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1 |
高血壓病 |
16 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
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2 |
糖尿病 |
17 |
肝硬化（失代償期） |
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3 |
慢性阻塞性肺疾病 |
18 |
慢性腎功能不全（非透析治療） |
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4 |
冠心病 |
19 |
視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫 |
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5 |
腦血管疾病后遺癥 |
20 |
惡性腫瘤（非放化療） |
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6 |
類風濕關節(jié)炎 |
21 |
濕性年齡相關性黃斑變性 |
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7 |
支氣管哮喘 |
22 |
糖尿病黃斑水腫 |
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8 |
慢性乙型肝炎 |
23 |
脈絡膜新生血管 |
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9 |
帕金森病 |
24 |
丙型肝炎（HCV RNA陽性） |
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10 |
癲癇 |
25 |
肢端肥大癥 |
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11 |
強直性脊柱炎 |
26 |
多發(fā)性硬化 |
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12 |
克羅恩病 |
27 |
肺動脈高壓 |
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13 |
潰瘍性結腸炎 |
28 |
C型尼曼匹克病 |
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14 |
銀屑病 |
29 |
新冠肺炎出院患者門診康復治療 |
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15 |
慢性心功能不全 |
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2. 醫(yī)保待遇
高血壓病、糖尿病患者：
（1）在簽約家庭醫(yī)生的市內定點社康就醫(yī)，由簽約家庭醫(yī)生開具處方的高血壓、糖尿病藥品費用，統(tǒng)籌支付比例為90%。
（2）在選定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)，執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌的支付比例，統(tǒng)籌支付55%，退休人員提高5%。
其他病種患者：
在選定的治療機構就醫(yī)時，職工一檔統(tǒng)籌基金支付比例為80%；職工二檔、居民醫(yī)保參保人統(tǒng)籌基金支付比例為60%。
其中，患有6病（慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、類風濕關節(jié)炎、支氣管哮喘、慢性乙型肝炎）的，還可以選擇在其簽約家庭醫(yī)生服務協議的市內社康就醫(yī)，由簽約家庭醫(yī)生開具處方的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌可報銷80%。
3. 二類門特辦理所需材料
①《深圳市二類門診特定病種待遇認定申請表》（醫(yī)保咨詢窗口領取）；②身份證復印件（驗原件，收復印件）；③疾病診斷證明書、出院記錄或相關門診病歷、確診疾病相關的檢驗檢查報告單（驗原件，收加蓋公章的復印件各一份）。
（三）門診特定病種認定流程
申請人填寫基本信息并準備材料→專科醫(yī)師接診并填寫病情摘要及診斷→科室副高醫(yī)師復核簽字→醫(yī)保科收取、審核材料并辦理。
一類門特經3個工作日辦理成功后，可攜身份證件到醫(yī)保咨詢窗口領取門診大病專用病歷本。二類門特可現場辦結。
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四、住院待遇
（一）起付線
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一個醫(yī)療保險年度內住院次數 |
三級醫(yī)院起付線標準 |
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首次住院 |
600元 |
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二次及以上住院 |
300元 |
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注：1.未超起付線的醫(yī)療費用由參保人支付； 2.參保人轉診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線； 3.異地住院起付線與本市標準一樣。 |
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（二）住院支付比例
職工、居民醫(yī)保參保人在我住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用起付線以上部分，均由統(tǒng)籌基金支付90%，退休人員支付比例為95%。
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五、生育保險
職工、居民醫(yī)保參保人發(fā)生的符合產前檢查、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院、診治妊娠合并癥和并發(fā)癥、計劃生育的醫(yī)療費用由生育保險基金100%支付。
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六、工傷保險
參保人憑社保部門出具的《工傷認定書》，可直接在我院門診和住院使用工傷保險記賬。
對于符合工傷情形但尚未取得《工傷認定書》的參保人，應先自費就醫(yī)，并盡快前往相關部門進行工傷認定。
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七、異地參保人就醫(yī)指引
完成“異地就醫(yī)備案”是異地就醫(yī)直接醫(yī)保結算前提，備案途徑：
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（1）跨省異地就醫(yī)備案流程：使用國家醫(yī)保服務平臺APP、微信“國家異地就醫(yī)備案”小程序；
（2）廣東省內異地就醫(yī)備案流程：使用微信“粵醫(yī)保”“粵省事”小程序；
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（3）不便操作智能手機的參保人也可撥打參保地醫(yī)保局熱線電話（當地區(qū)號+12333）進行備案。
異地就醫(yī)報銷標準，遵循“就醫(yī)地目錄、參保地待遇、就醫(yī)地管理”的原則，報銷標準均按照參保地規(guī)定，具體標準需咨詢當地醫(yī)保局。
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八、參保人業(yè)務
（一）家庭關聯或解綁：攜帶社保卡到門診樓一樓醫(yī)保自助機辦理，或通過“深圳醫(yī)保”“深圳社保”微信公眾號、深圳市醫(yī)療保障局官網自行辦理。
（二）十五日再入院解鎖：深圳參保人上次出院時間與本次住院時間相隔在15天以內，因為病情需要再次住院的，需持就醫(yī)憑證前往醫(yī)保咨詢窗口解鎖。
（三）新生兒費用追溯：本市戶籍新生兒出生后6個月內，憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，從其出生之月起繳費，可自出生之日起按《深圳市醫(yī)療保障辦法》有關規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
（四）比例自付開通：持本人的身份證、社保卡醫(yī)保自助機自行辦理。開通此功能后，若個人賬戶余額被用于支付屬于大病保險待遇享受范圍內的醫(yī)療費用，則其不納入大病起付線累計。
（五）準許退費補記賬情形：在我院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用有下列情形的，先由參保人個人支付，自費用發(fā)生之日起不超過12個月，回我院退費補記賬：①因醫(yī)院系統(tǒng)故障；②參保人社會保障卡損壞或者補辦、無法出示醫(yī)保電子憑證等原因不能直接結算。
退費補記賬流程：攜帶患者社保卡、費用清單等就醫(yī)票據到門診一樓醫(yī)保科業(yè)務咨詢窗口審核。審核通過后，持自費就醫(yī)的就診卡、本人的醫(yī)保卡、醫(yī)保科已審核的材料，在門診一樓收費窗口辦理退費用補記賬。
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其他未詳盡醫(yī)保待遇問題可前往醫(yī)保咨詢窗口了解。
工作地點：門診一樓醫(yī)保服務e站（收費窗口旁）
工作時間：工作日上午8:00-12:00
下午14:30-17:30
電話：0755-81206940
醫(yī)保基金監(jiān)督舉報熱線：12345